ЦЕНТР ПСИХОТЕРАПИИ И ПСИХОАНАЛИЗА. Групп-анализ. Групповой психоанализ. Обучение.
+7 (495) 565-3035 +7(916) 631-6333 Добавить в избранное Написать нам Карта сайта Поиск по сайту
Вход для студентов
Логин:
Пароль:
Регистрация
Забыли свой пароль?

Сержио Фава. ИСТИТУЦИОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. СЕТТИНГ ДУАЛЬНЫЙ, СЕТТИНГ ГРУППОВОЙ, ИНСТИТУЦИОНАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО (доклад)

23.04.2012

Сержио Фава (Sergio Fava) -  врач-психиатр, психотерапевт, групп-аналитик, аналитик-дидакт, консультант-эксперт группового психоанализа, супервизор, куратор Международной Школы Группового Психоанализа (г. Москва)
COIRAG, Италия. IAGP

Доклад представлен как часть теоретического курса современного психоанализа по программе обучения Групповой Психоанализ  

ДОКЛАД
             (Москва, 29 апреля 2012)

ИСТИТУЦИОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. СЕТТИНГ ДУАЛЬНЫЙ, СЕТТИНГ ГРУППОВОЙ, ИНСТИТУЦИОНАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО

 Как мы уже затронули  на вчерашнем семинаре, индивидуальная и групповая психоаналитическая психотерапия характеризуется по точному устройству (Setting по-итальянски, Frame по-английски, Encuadro на кастильском наречии), внутри которого развивается психотерапевтический процесс, состоящий из вербальных и невербальных сообщений. Психотерапевтическая ситуация, таким образом, воспринимает феномены связанные с процессом, и это то, что мы обычно учим, анализируем, интерпретируем, но воспринимаем также и СЕТТИНГ – который является “не процессом”, так как состоит из ряда величин, в сфере которых проходит процесс.

СЕТТИНГ, “не процесс”, содержит дуальную и групповую психотерапию, и, в свою очередь, содержится в других устройствах, таких как частные или государственные центры психотерапевтической консультации, отделения и т.д. Эту структуру можно сравнить с матрёшкой, и возможные перемещения с одного уровня на другой внутренних объектов находится в основе институциональной мысли (Kaes 1999, 2009)[1].

За этот день мы сначала углубим тему СЕТТИНГА, который представляет собой стабильную часть лечения - как в индивидуальной, так и в групповой психотерапии он представлен ролью терапевта - и рядом временно-пространственных констант: фиксация и удерживание часов, условия оплаты, регулируемые прерывания и т.д.

Через изучение СЕТТИНГА мы перейдём к изучению организации, через которую пройдёт лечение: Больничное отделение, Общественный амбулаторий, Частная студия. Забегая вперёд, хочу сообщить имена двух психоаналитиков, от которых отталкивается анализ СЕТТИНГА и организации: J.Bleger[2] и E.Jaques[3]. Первый, Bleger, изучал эту тему, начиная со своей частной психоаналитической практики, и сформулировал гипотезу о том, что СЕТТИНГ содержит психотические части пациента и терапевта, которые могут внезапно открыться, когда СЕТТИНГ ломается[4].  E.Jaques, в свою очередь, предложил организации как защиту от депрессивных и параноидальных тревог, в одной из своих знаменитых статей, которая содержится в томе “Новые пути психоанализа Эдипа" под редакцией Мелани Клайн в 1955[5].

Дискуссия будет проходить вокруг ряда концепций, а именно:
СЕТТИНГ ДУАЛЬНЫЙ И ГРУППОВОЙ
И
НСТИТУЦИОНАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО

Эти аспекты крайне сильно связаны один с другим, но, насколько это возможно, я постараюсь оградить их для лучшей концептуализации, и мы вместе ещё раз пройдёмся по историческому пути этих концепций, смешивая материал самых значимых авторов с моим собственным опытом.    

 
СЕТТИНГ ДУАЛЬНЫЙ И ГРУППОВОЙ

            Я бы хотел напомнить что ни Фрейд, ни его первые студенты не предоставили точной модели сеттинга, и Glover в 1940 почувствует потребность отправить анкеты с вопросами, чтобы узнать модели сеттинга, которые использовали его коллеги.[6] Ещё в 1957 ассоциация “I.P.A.” организовывала в Париже пленарий (сбор группы специалистов) посвящённый вариациям в классической психоаналитической технике, который координировал Greenson[7], и ещё в 1988 Genovese напечатал важную книгу по данной теме[8]. Это, конечно, не исключает того, что Фрейд  в ходе своей деятельности, и своих множественных докладов довольно часто описывал технические модули своего терапевтического устройства, такие как использование кушетки, пространственно-временная регулярность, воздержание (от контактов вне психотерапии), нейтральность терапевта и даже формы оплаты[9]. Однако все эти рекомендации только впоследующем стали “правилами”. И, всё также в последующем, развилась прото-мысль о сеттинге, которая станет также и основой институциональной мысли. Прочтение анализа сеттинга и организации крайне большое и тут стоит только проблема выбора.

Для того, чтобы быть лучше понятым в своём рассказе, я попробую сначала описать некоторые исторические вклады, касающиеся анализа сеттинга, и после предложить рассуждения, начиная с моей личной практики по случаям. Таким образом, я выбрал предложить центральную мысль J.Bleger, начиная с одного его случая. Я также покажу свой собственный вклад.

          Первый случай
, описанный Bleger[10], касается молодого мужчины из очень богатой семьи с фобическими симптомами, который показывал сильную зависимость, которая маскировалась ярко выраженной независимостью. Он регулярно приходил на встречи, но в последнее время он стал всё более молчаливым, и у терапевта создалось впечатление провала. Периодически повторяющаяся тема, которую пациент приносил  своём привычном молчании, касалась того факта что, он хотел купить квартиру, но в последний момент всегда отступал. В какой-то момент, он случайно узнаёт от терапевта, что тот купил квартиру в строящемся здании, на которое клиент сам положил глаз. Он будет долго упрекать терапевта за то, что тот его не предупредил, даже зная, что покупка квартиры была для пациента настолько важной. Каждый раз, когда эти внешние события были привязаны к его внутреннему миру, пациент менял разговор и показывал сильные чувства ненависти по отношению к терапевту. Постепенно восстанавливая историю из фрагментов, которые остались растерянными, получилось уловить, что пациент жил в одной из тех семей/аквариуме, где действовала идеология, что все должны знать всё обо всех других. И пациент, таким образом, создал себе образ сеттинга аналогичный с “чем-то” что для него всегда было таким и таким и должно остаться. Таким образом, казалось, что сеттинг, не процесс, содержал очень важную часть личности пациента, часть самую фиксированную и стабильную, то есть психотическую часть его личности, некое “не Я”,  создающее рамки его Я и его личности.

            Кратко, мы могли бы сказать, что сеттинг, о котором мы говорим, может содержать самое идеальное совместное действие по повторению, так как оно самое полное и наименее известное, меньше всего чувствуется, и можно также перефразировать Bleger, когда тот говорит “отношения что длятся годами с удержанием ряда правил и поведений, есть ни что иное, чем определение институции, а именно той институции в сфере, которой проявляются сознательные и подсознательные феномены.[11]

            И Бион тоже в “Воспринимать из опыта", говорит: “Индивидуум всегда проявляет какой-то стабильный аспект собственной личности…эта стабильность соответствует тому, что называется институцией".
           
Таким образом, можно понять, возможно, что пациенты, которые будто бы не инвестируют совершенно ничего  в терапевта, при этом являются гиперчувствительными к минимальным переменам в сеттинге. Ещё одно наблюдение в том, что иногда прерывания сеттинга и/или бездействие терапевта могут проявить ту молчаливую форму, которая сокрыта в сеттинге.

          Теперь я хочу представить одного моего пациента, который, кажется, совершенно не вкладывает в терапевта. Олиндо, всегда пунктуален, точный в оплате, у него часы, которые имеют радиосвязь с часовой станцией Франкфурта, и он всегда мне озвучивает точное начало наших встречи и их конец. Я вижу его дважды в неделю. Работает как ответственный за электрическую установку по компьютеризации выплаты зарплат подчинённым различных банков. У него был опыт с наркотиками (и даже тяжёлыми), но пришёл он из-за давящего чувства пустоты, где время от времени проявляются голоса и преследовательские мысли, которые, впрочем, ему удаётся удерживать от себя на определённом расстоянии. На встречах он рассказывает только о каких-то нескольких событиях своего дня. Однажды на встрече мы остались в полной тишине. В какой-то момент я его спрашиваю: “о чём вы думаете в этот момент”, Олиндо через какое-то время встаёт, говорит что он больше не выдерживает там находиться…вынимает деньги за встречу…находясь на ногах он извиняется, говорит что он ошибся, но он просто больше не может держаться. Я говорю ему - можно вместе попробовать понять, что с ним происходит, но он отвечает мне “я просто больше не могу, извините” и уходит, говоря: “значит, увидимся, как всегда, на следующей неделе”.

            Приходит пунктуально на следующую встречу, остаётся долго молчать, но через 30 минут встаёт на ноги, без оттенка того что он хочет уйти, и проходясь вперёд назад по студии, говорит мне, как старому другу, Анна-Рита бросила меня, но проблема в том, что наше расставание никогда не бывает окончательным. После садится, и встреча продолжается. В попытке понять я пересекаю эти события с симбиотическими отношениями, которые есть у Олиндо с матерью. Она завела Олиндо от партнера, который исчез, как только узнал о беременности и на данный момент живёт с другим мужчиной.

            Могло случиться, что при первой встрече  я поторопил пациента, и это поломало его объединенные отношения с сеттингом, через который он чувствовал себя защищенным. Проблема и реакция Олиндо, казалось бы, сконцентрировались на фантазии, что проектное пространство вмешательства терапевта заставляет потерять контакт с архаической матерью, очень принимающей, и он может потеряться в космическом пространстве, с которого невозможно вернутся обратно, как астронавты, которые полетели на Солнце (Тарковский).

            В этот трудный момент признать присутствие терапевта создаёт у пациента риск потери контакта с недифференцированной, архаической сферой и обязывает его преследовательски к необходимости дифференцироваться, и это связанно с риском попасть на пугающую никому не принадлежащую землю.

            На второй встрече кажется, что Олиндо выносит присутствие терапевта,  через модификацию устройства, которую терапевт не одобряет, но и не запрещает. Терапевт только подметит “ я вижу, что когда вы ходите туда-обратно, Вам более комфортно”. Я хочу показать, что уважаю защиты Олиндо, но, в тоже самое время, я различаю себя от сеттинга, навязанного пациентом, и таким образом я проявляю себя как особый элемент, не излишне опасный. Олиндо может так начать различать содержание по материнской матрице и отцовское проектирование.
           
По этому случаю я помню две фразы Searles (1960)[12] относительно его пациентов: “Тогда я осознал, что единственная возможность быть им в помощь – это выполнять функции неодушевлённого объекта, молчаливого и почти что неподвижного…в этой фазе мой пациент не осознавал конфликт между самим собой и нечеловеческой средой, а так же тот факт, что люди вокруг него были чем-то существенно отличающимся от нечеловеческих объектов
".  В другом случае он скажет:"…я начал что-то говорить, но она меня остановила мягким, но уверенным приказом: “молчите, и посмотрим вместе панораму”.

           
В двух описанных случаях, таким образом, устройство (сеттинг) - есть стабильная часть психотерапии, казалось что стало контейнером симбиотических аспектов пациента (и терапевта). Этот феномен может стать очень полезным инструментом для построения предположений, но там, где это не будет обдумано терапевтом, это может обозначить состояние бесконечной зависимости.

            Было также показано в одном случае, как разрыв сеттинга может проявить аспекты, которые до этого момента были в тени, как в случае М., который мы видели вчера. 

ГРУППОВОЙ СЕТТИНГ

            Первое расширение дуального пространства, неявного в описанных случаях – это групповое пространство. В групповой психотерапии мы имеем дело с групповым устройством и с процессом, где есть три пространства психической реальности:

  1. Группа, как место событий и формации, не принадлежащих субъектам, её составляющим. К примеру, кроме трансфера на терапевта, есть также трансфер на других участников группы и на группу в целом.
  2. По связям, которые устанавливаются между участниками группы, представителями подсознательных союзов, связывающих участников группы, среди которых проявляются  “те, кто берет слово”, которые выражают за себя, или более за других, показательные сцены, некий идеал, симптом.
  3. Пространство отдельной личности, которая через других и группу, их содержащую, может войти в контакт с собственными подсознательными объектами, с объектами других, с общими объектами и ранее разделёнными, а также с теми которые строятся в группе…           

Приведу сейчас пример группы рабочих, которые находятся на рабочем совещании:

Совещание - это встреча, проходящая дважды в неделю среди всех рабочих Центра Психологического Здоровья (психологи, психиатры, социальные помощники, санитары). Цель в том, чтобы обменятся новостями по происходящему внутри структуры (новые случаи, уходы...). Центр, о котором идёт речь, появился из-за закона, который обязал закрыть психиатрические больницы, он родился на волне энтузиазма основателей и синкретического общества (Bleger 1989)[13], что проявилось при перемещении наших плохих объектов на прошлое или на другие места. Это синкретическое общество крайне полезно в момент основания, но в последующем, если оно не будет проработано, существует риск застоя.

            Совещание, о котором идёт речь, является частью организационного устройства, созданного с основанием нового Сервиса. Как всегда все сотрудники пунктуальны и присутствуют. Привычная долгая первоначальная тишина, кажется, что каждый ждет, что кто-то другой возьмёт слово. Пытаюсь простимулировать разговор и спрашиваю, есть ли новости. Один санитар из исторически сложившейся группы просит молодого психиатра поговорить о Сильвии, которая попала в отделение на день раньше из-за серьезной попытки самоубийства. После аккуратного рассказа фактов внезапно проявляется долгая тишина. И тогда тот же самый санитар приглашает другого психолога рассказать о пациентке, которая вчера попала в Отделение скорой помощи. Ещё один формально аккуратный рассказ. И после долгая непреоборимая тишина. Один пациент заходит в комнату для совещаний. Осматривается, удивлённый тем, что все сидят в кругу и в тишине, выключает и включает свет, никто не делает наблюдений, после выходит.

           Я чувствую себя в затруднительном положении и, не зная что ещё делать, на десять минут раньше предусмотренного говорю, что если больше нечего сказать мы можем закончить встречу. Это, кажется, всех удивляет и провоцирует неприятные ощущения, замешательство, так как будто бы (не смотря на тяжёлый климат) ритуальная длительность совещания создаёт  постоянно успокаивающий аспект жизни Сервиса.

         Совещание рабочей бригады, казалось, в таком свете приобрело ценность в первую очередь для своего сеттинга, в то время как по части процесса (диалог) случаи пациентов, казалось бы, приносились только для поддержания устройства. Таким образом ускользала первоначальная цель – встречаться для того, чтобы лучше знать случаи (инструмент стал целью).

       С этого угла зрения, скука данных встреч, их чувство бесполезности, использование пациентов как инструментов, казалось бы, было проявлением аспектов контртрансферных  привязанностей к идентичному, перемещённому в другое место, и частично положенному симбиотично в центр одного из основных устройств новых идеологичных структур: работу в команде.

       В такие моменты можно с тревогой обнаружить, что групповое устройство ослабляет плодородные триадные диалектики, о которых говорилось выше и организационные правила в итоге начинают содержать в себе наши самые примитивные части, которые не согласны иметь дело с течением времени. В итоге трудности диалектической проработки отношений между индивидуальным и групповым пространством создают разделение между синкретической симбиотической группальностью и индивидуальностью, что в таких условиях может только проявляться в трансгрессивной форме. И этот режим был будто бы показан  тем, как спокойно группа мирится с пациентом, который заходит в комнату для совещаний, включает и выключает свет, оглядывается и развлекается тем, что может констатировать своего рода паралич среди присутствующих.

            Я думаю, будет полезным показать встречу с пациентом, проведённую в тот же самый период. Это группа психотерапии с недельной частотой и длительностью в 1 час. Встреча проходит в зале Психиатрического Центра, тем что принимает днём.

            Группу веду я, учавствует психолог студент, и двое санитаров . Присутствует 10 человек с проблемами психотического оттенка.  Был чудесный день и за окном был крайне приятный вид. Во время всего часа работы группы за дверью будут слышны шаги туда-обратно одного пациента и безутешный плач другой пациентки. Но климат в группе, напротив, молчаливый, будто бы набитый ватой, сонливый.

            Денни и Арджиа разговаривают с друг-другом о боли в глазах, Арджиа рассказывает что будучи маленькой, когда у неё болели глаза, мама капала ей капельки и боль пропадала. Денни наклоняет голову, будто бы хочет спать. Через некоторое время ведущий спрашивает тихим голосом у группы: "Денни спит или нет?"  Пациентка также закрывает глаза и говорит, что сон успокаевает ей боль в глазах. Тишина, тишина.

            Джулия шопотом говорит, что она слышала, как бурчал живот у ведущего, и потом говорит мне: "Вы как ребёнок. Вы голодны? Я хотела бы предложить вам мою грудь". Ведущий улыбается, благодарит и говорит, что возможно, после того, как он попил молока, он тоже мог бы поспать. Денни храпит, за дверью всё те же шаги и плач.

            Денни внезапно просыпается, рассказывает сон: я был в больнице, над вами проводили эксперементы со шприцами. Потом говорит о Психотерапевтическом Центре, перечисляя по именам всех санитаров, все они вежливые и заботливые. Однако не говорит о двух присутствующих санитарах.

            Долгая тишина и шум за дверью. Один пациент, Рензо, встаёт и из пустых стульев строит баръер перед дверью. После говорит:Вот так хорошо". Ведущий говорит: орошо, потому, что так внешнее и внутреннее лучше отделены".

            Один пациент, Беппе, говорит что время закончилось. Смотрю на часы, и да, время закончиловь, а я этого не заметил. В группе есть боль в глазах. Я думаю, что эта тема, а также и та, которая присутствует в сне, пересекается с тем, как ослеп в мифе Эдип.

            В этой группе анастезией от боли в глазах будто бы является сон. Денни хочет в живот ведущего и хочет накормить его грудью для того, чтобы избежать разлома волшебного состояния, из-за которого “нам всем вместе хорошо, плохо снаружи, ведущий один из нас”. [14] Пациенты будто бы сговорились в проработке коллективного сна, где много детей восстанавливаются от боли в теле самой матери. Есть попытка избежать элемента третьего, который может быть представлен ведущим, который, кажется, слегка затянут в этот климат, и он даже не вспоминает о времени,  и он единственный работник, который может вмешиваться.

            Из этого всего выходит, что пациенты будто бы объеденились и переложили в групповое устройство (сеттинг) фантазию о архаической матери, которая даёт всё, за исключением того, что позволило бы разделение. С этой точки зрения, грудь, предложенная ведущему, может быть прочитана как та, которая выполняет функции его засыпания, с целью избежать риск тревоги: Лидер может разрушить чары (групповая иллюзия Anzieu) заново внедряя третьего и запрет Эдипа.

            В этой ситуации кажется, что группа работает сама по себе, без необходимости в каком-либо ведущем. Но это функционирование порядка, иллюзии и соблазнения. Боль и тревога были перемещены вовне, в те стуки шагов и тот плач, который слышится в течении всего часа группы.

            Группу часто сравнивали со сном, а в нашем случае она пересекается с настоящим сном, прожитым в группе. Здесь боль восстанавливается через преследовательское страдание, что происходит от гипотетических рабочих–санитаров, но Денни тут же меняет разговор и перечисляет заботливых санитаров, носителей хороших внутренних объектов. Не называет имена присутствующих санитаров так, будто бы хочет оставить место для интегративного дискуса, несмотря на стулья, которые выставлены как баръер.

ИНСТИТУЦИОНАЛЬНАЯ ВЕРТИКАЛЬ

            Если мы будем наблюдать за любой общественной или частной компанией, то сможем увидеть подвижный процесс и относительно стабильное устройство, в середине которого процесс раскручивается для реализации первичной задачи, которую требует выполнить компания. В описании организации мы можем перечислить конкретные аспекты (наличные средства, персонал, финансовые возможности…) или дать себе определённое представление, которое всегда будет отфильтровано через наш внутренний мир.

            Когда я говорю – отделение, в котором я работаю, состоит из Х психологов, Х психиатров, Х учёных и т.д. - я делаю описание. Если я говорю – моя рабочая группа как семья, то я создаю представление, которое касается одновременно внешней реальности и моей внутренней реальности (к прим., что такое для меня семья).

            Для того чтобы развить затронутую тему,  я бы хотел начать с некоторых уже указанных выше ссылок на Фрейда, после покажу вклад E.Jaques (1955)[15], Stanton, A.H. & Schwartz, M.S. (1954)[16] и после поговорю о моём личном опыте:

 
ФРЕЙД

            В книге “Цивилизация и не довольные ею” в 1930 Фрейд скажет: существует “три фронта, с которых приходит наше страдание: угнетающая сила природы, хрупкость нашего тела и неадекватность институций, которые регулируют взаимные отношения людей в семье, в государстве и в социуме………мы не хотим это признавать, но и не можем удержать в себе, так как учреждения, созданные нами самими, должны, напротив, являть собою защиту и благополучие для всех. Оглядываясь назад, если учесть, что именно в этом отношении предотвращение страданий было самым неудачным, есть подозрение, что здесь может лежать непобедимый характер, который в данном случае будет представлен нашим  собственным психическим строением"[17]

            Фрейд в ещё одной своей знаменитой статье “Психология масс и анализ Я” (1921)[18] попытался проанализировать связь, которая объединяла бы лидера с массами, пытаясь также понять, почему индивидуум в середине толпы может делать такие действия, которые сам он не сделал бы никогда, и где он скажет, что каждая индивидуальная психология является, как мы можем видеть, и социальной психологией.

            Анализ, который он сделает, всё ещё актуален именно потому, что ему удаётся предложить циркулирование между лидером и толпой, и потому, что он заостряет внимание не столько на самом содержимом, но на устройстве определённой ситуации. То есть предполагает, что в середине ситуации с толпой (большие ассамблеи, заседания и т.д.) лидер берётся представлять идеальное Я каждого члена группы. В свою очередь каждый отдельный участник помещает в лидера своё идеальное Я. Одновременно индивидуум сравнивает себя с другим участником через отрицание различий до такой степени, что видны только схожие аспекты. Происходят, таким образом, отношения, где третий исключён, где устройство берётся содержать симбиотические части всех участников, связанных при помощи трансиндивидуальных связей, которые в тот момент упрощают всё до особой компактности.
           
Посмотрим теперь на вклад вышеуказанных авторов, начиная с E.JAQUES[19].  Автор разработал свои суждения вокруг большой сталеварной фабрики в Англии.[20] И дал заключение, что организации могут быть использованы как защита от депрессивных и параноидальных тревог,  в одной знаменитой статье, которую я попытаюсь вам кратко передать.

             Jaques позвали на сталелитейную фабрику в Англии, так как после долгих переговоров между Управлением Компанией и Профсоюзом появилась договорённость перейти со сдельной оплаты на помесячную зарплату. Однако эти перемены так и не вводились, не смотря на то, что прошло уже более года, так как Управление и Представители Профсоюза не могли договорится о мелких деталях.

            Анализ Jaques показал, что устройство, основанное на сдельной оплате, содержало в себе авторитарное и контролирующее пространство Управления, так как Управляющие могли отрицать свои авторитарные и контролирующие аспекты, помещая их в сдельную оплату. Профсоюзы могли представлять своих членов только с их лучшей стороны (сотрудничающие, заинтересованные в производстве...) благодаря сдельной оплате. Переход на помесячную оплату означал необходимость контроля производства и сравнения с другими схожими компаниями.

            И это означало для компонентов Управления восстановить собственные устройства власти и контроля, до того момента переложенные на организацию (Устройство СЕТТИНГ) и для компонентов Профсоюза восстановить более реалистичное виденье собственных участников.  Этот опыт привёл E.Jaques к созданию гипотезы о том, что организация исполняет роль защиты против параноидальных и депрессивных тревог, и что все организации, кроме того что, они облегчали выполнение первичной задачи, могли быть использованы своими участниками как механизмы защиты против психотических тревог.

            Первый самый значимый опыт институционной вертикали с тяжёлыми пациентами был описан STANTON и SCHWARZ в Chestnut Lodge[21]. Chestnut Lodge был психотерапевтическим центром, где располагалась важная клиническая лаборатория для диагностики и лечения тяжёлых пациентов, там вращались такие личности, как Frida Fromm-Reichmann, Sullivan, Searles, Pao, Feinsilver. В этой клинике хотят попытаться проработать психоаналитическую психотерапию для тяжёлых пациентов с базовым устройством (сеттинг), позаимствованным у частной практики. Несмотря на различные организационные модификации, выполненные в ходе многих лет, необходимо заметить, что, не взирая на стабильное применение психотерапии и аккуратный выбор психотерапевтов, не было выявлено значительных улучшений. Для того, чтобы понять, что именно происходило, позвали двоих внешних супервизоров.

            Из этого исследования проявилось, что пациенты приносили в психиатрию только некоторые части себя, в то время как многие другие проигрывались на других рабочих  или на правилах клиники, которые становились контейнерами неинтегрируемых элементов. Другими словами – пациенты могли найти в институционной среде и среди рабочих, как в зеркале, образ собственной фрагментации.

            И уже явно заметно, что индивидуальная психотерапия или даже групповая будет очень частичной, если не будет учитываться организационное устройство, которое её содержит. Этот механизм, который основывается на проективной идентификации, как мы в последующем увидим, может быть важным инструментом для работы, как нам великолепно это показал  Arvanitakis (1987)[22], используя миф о Персее.

            Попробуем теперь лучше рассмотреть то, о чём я рассказываю на институционной вертикали через мой клинический опыт.

ПЕРВЫЙ СЛУЧАЙ

            Меня позвали для супервизирования в Центр Психиатрической Помощи, принимающий амбулаторно в г. Венето. Речь идёт о пациентке приблизительно 30 лет, Сара, которую ведёт психолог в психотерапии и психиатр по фармакологическому лечению. Это молодая женщина попала в Центр после того, как она побывала у целого ряда частных психотерапевтов, которых бросала через пару встреч. Когда я появился, она была в сильно депрессивном состоянии и встревоженная из-за своей ситуации с работой. После окончания средней школы и школы Туризма она нашла работу в туристической компании, где её очень ценили за её обращение с клиентами, и меньше за её соблазняющее поведение с управляющим. В итоге создалась неприятная ситуация как с управляющим, так и с другими сотрудниками, и всё дошло до того, что она сменила место работы. Но в различных местах, куда она переходила, ей удавалось вести себя в том же самом стиле, и в течение короткого промежутка времени она делала так, что её увольняли, либо же сама меняла работу. В итоге она начала волноваться из-за этих событий, почувствовала себя опустошённой и встревоженной из-за своего будущего. Пациентка продолжала быть неспособной удерживать стабильные отношения, в основном это касалось мест работы. Со временем Сара также развила идею, что люди к ней обращаются неоднозначно и проявляются преследовательские сигналы.

            Психолог принёс этот случай на супервизию в группу, так как Сара, которую она видела каждую неделю уже примерно 1 год, всегда пунктуально приходила на встречи, регулярно всё оплачивала, она всегда приходила, но оставалась всё больше в тишине, и заканчивалось тем, что она больше не приносила на встречи накакой материал. Но все-таки ей удавалось удерживать свою работу. Один из присутствующих на той встрече психиатров тут же сказал, что когда он видел Сару, она приходила на встречи нерегулярно, отказывалась принимать лекарства и каждый раз, для того, чтобы она приняла терапию, ему приходилось проводить активные уговоры, но в любом случае терапию она принимала совершенно нерегулярно.

            Социальный Помощник, присутствующая на встрече, также сказала, что и она ведёт пациентку, чтобы поддержать её на работе. Говорит, что встречалась с пациенткой и у неё дома. Психолог и психиатр никогда не общались на тему их общей пациентки и обе не подозревали, что Сару вёла также и Социальный Помощник.

            Социальный Помощник рассказывает, что пациентка формально живёт в квартире на этаж выше её родителей, и часто ужинает у них и часто просто находится в их квартире. Квартира пациентки очень упорядоченная, убранная до такой степени, что кажется, что это место, где никто не живёт.

            А в квартире родителей, напротив, зачастую происходили очень оживлённые сцены между пациенткой и отцом, к которому она очень привязана, но по отношению к которому она ведёт себя крайне провокационно (неожиданные возвращения в позднем часу, не пунктуальность во время ужина, нижнее белье, которое забывается на полу  в ванной комнате, общий беспорядок….).

            Кажется, что пациентка сделала терапевтическое устройство схожим с тем разделением, которое она применяет по отношению к своей жилой площади, принимающее вид безжизненного помещения, как встречи с психологом и место где, проигрываются крайне живые эмоции нерешённого эдипового конфликта с отцовской фигурой, что она, как это может показаться, выполняет с психиатром. Связующий мост между этими реальностями создан Социальным Помощником, фигурой меньшего значения в терапевтическом проекте и возможно именно из-за этого более доверительной  для Сары, как мне кажется, крайне встревоженной интегративной перспективой.

            Попробуем поразмышлять над странным чудом, которое произошло с Сарой, почему она выдерживала всего пару встреч с частными терапевтами, в то время как ей удалось удержать стабильные отношения с общественным сервисом или, точнее говоря, с устройством, в котором взаимодействует большее количество людей.

            Можно было бы подумать, что пациентка хочет улучшить свои условия, но в то же самое время боится того, что необходимо будет столкнуться с тревогами интеграции и для того, чтобы это сделать, использует разделение на различные пространства аспектов своего внутреннего мира. Меняет места работы из-за невозможности выстроить оптимальную дистанцию от управляющего, живёт в необжитом пространстве, живёт конкретно со своими родителями, избегая, тем не менее, внутренней интеграции. И возможно, из-за этого она создала в терапевтическом устройстве сеттинг, аналогичный со своими двумя квартирами, одна безупречная, но без жизни, и беспорядочный дом её родителей, особенно переполненный эдиповыми конфликтами с отцом, который она, будто бы, заново выставляет в студии психиатра.

      Делая так, Сара усиливает привычную модель поведения, из-за которой окрепшее Я взрослого продолжает защищаться от опасностей, которые в реальности более не существуют, и в итоге она чувствует себя обязанной искать реальные жизненные ситуации, которые могут, грубо говоря, заменить первичную опасность, чтобы таким образом оправдать сохранение собственных привычных форм реакции.

Итак, в картине психотерапии с психологией было 2 сеттинга: предложенный терапевтом и принятый сознательно пациенткой и тот, который в него проецирует пациентка. Но она, однако, проецирует только часть (самую проблемную) на встречи с психиатром. Сеттинг пациентки это идеальное совместное действие по повторению, так как оно является самым полным, наименее осознанным и самым незаметным.

            В подобных случаях, с пограничными пациентами, можно было бы подумать, что устройство, подсознательно смоделированное таким образом, чтобы представлять в пространстве реализацию внутреннего фантазма, является крайне успокаивающим и позволяет пациенту удерживать определённые терапевтические отношения. Но, несмотря на это, необходимо помнить, что эта динамика была только проработана терапевтом, но не обдумана, и то же самое устройство может облегчить бесконечный климат зависимости, или другими словами,может упростить переход в хроническую форму.

            Именно потому необходимо сосуществование двух функций в терапевте: в одной терапевт непосредственно участвует в игре, а во второй он сидит и наблюдает с лавочки (играет в теннис с пациентом, но одновременно сидит на лавочке и наблюдает). Если терапевт не находится на лавочке, создаётся взаимная хроническая зависимость, если он только на лавочке -  всё заканчивается потерей контакта с пациентом, который становится отдельным объектом наблюдения.

            В случае Сары важным будет также заметить, что терапевты, скорее всего, взялись строить изоморфный сеттинг защитной структуре пациентки. Без желания проникнуть в глубокие динамики,  я говорю только, что в то время когда, происходил описанный мною случай, отношения между психологами и психиатрами были крайне конфликтными с взаимными попытками обесценивания. И таким образом можно подумать, что раздельное лечение и недостаток в общении между психологами и психиатрами соединились с климатом, где другой мог содержать негативные отрицаемые аспекты самих себя.

            СЕТТИНГ, в итоге, становится, таким образом, местом, где пациент и терапевт могут оставить на хранение неинтегрируемые аспекты самих себя и он становится хранителем психотической части личности, то есть части недифференцируемой и нерешённой примитивных симбиотических связей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Las Meninas
Палата №
6. А. Чехов.  Иван Дмитрич / Андрей Ефимыч



[1] R.Kaes Une conception psychanalitique de l’institutio, Revue de Psychotherapie psychanalitique de groupe, 32 1999, R.Kaes, Les Alliances inconscientes Dunod, Paris, 2009 

[2] Bleger  J.(1966) Psychoanalisis of the psychoanalitic frame Int. J. Psychoanal., XLVIII

[3] Jaques E. (1955) Social systems as defense against persecutory and depressive anxiety in Klein M., Heimann P., Money-Kyrle New directions in psaychoanalisis, Tavistock Pub.

[4] Одна его ученица I. Menzies применила в тоже самое время теорию Jaques изучая организацию больницы (“Social system as a defence against anxiety : an empirical study of the nursing service of a general hospital”,A Tavistock Approach “Human Relations, 13, 1960.

[5] M.Klein, P.Heimann, R.Money Kirle (Ed) New Directions in Psycho-Analysis Tavistock Publicationsn Ltd London 1955

[6] Glover E.(1940) Общие технические действия. Анкета исследований. Перевод на ит. В Техника психоанализа, Астролабио, Рим (1971)

[7] R.Greenson Variations in classical psycho-analytic technique, Int.Journ.Psychoanal. 39, 1958.

[8] C.Genovese СЕТТИНГ и Психоаналитический Процесс. Издательство Кортина, Милан1988.

[9] Существует множество прочтений по теме, но я ограничусь ссылками на Genovese C. (при поддержке) СЕТТИНГ и психоаналитический процесс Издательство Рафаелло Кортина, Милан 1988, S,Argentieri Bondi  Сегодняшняя процедура, Психоаналитический СЕТТИНГ, Психоанализ 5,2,2001. Среди статей Фрейда я вспомню только: Zur Einleitung der Behandlung (Начало лечения) 1913. Сам E.Weiss, основатель вместе с Levi-Bianchini Психоанализа в Италии, даст мало пространства для рекомендаций, всего несколько правил в начале лечения.(E.Weiss, Элементы Психоанализа, Милан 1931)

[10] J.Bleger ibidem

[11] И Бион тоже в “Воспринимать из опыта", говорит: “ Индивидуум всегда проявляет какой-то стабильный аспект собственной личности…эта стабильность соответствует тому, что называется институцией. 

[12] Searles H. The nonhuman environment in normal development and in schizophrenia I International Universities Press, Inc. and Mark Paterson (1960)

[13] J.Bleger Психогигиена и Институционная Психология, Лауретана, Лорето 1989

[14]Это состояние названо D.Anzieu “групповая иллюзия", сам автор сравнивает группу со сном.

[15] E. Jaques Ibi

[16] Stanton, A.H. 6 Schwartz, M.S. The Mental Hospital : A study of institutional participation in Psychiatric illness and Treatment, Basic Books, New York (1954).

[17] Freud S. Das unbehagen in der Kultur (1930)

[18] Freud S. Massenpsychologie und Ich-Analyse I nternationaler Psychoanalytische Verlag, Lipsia, Wien, Zurich

[19] Jaques E. (1955) Social systems as defense against persecutory and depressive anxiety in Klein M., Heimann P., Money-Kyrle New directions in psaychoanalisis, Tavistock Pub.

[20] Одна студентка I. Menzies одновременно применила теорию Jaques, изучая организацию одной Больници (“Social system as a defence against anxiety: an empirical study of the nursing service of a general hospital”, A Tavistock Approach “Human Relations, 13, 1960.

[21] Институционная мысль с психоаналитической точки зрения получила широкое распостранение и углубление в Италии после Санитарной Реформы, и в соответствии в большим интересом Итальянского Психоаналитического Общества  к Общественным сервисам и терапии Психозов. Среди многих авторов, на данный момент, я помню Antonello Correale и по короткому обозрению я сошлюсь на текст Marta Vigorelli "Работа по лечению у институциях", издательство Франко Анжели, Милан 2005.

По французской школе я помню R.Kaes: L’institution et les institutions, Dunod Paris 1987,Les alleances inconscientes, Dunod 2009, e M.Sassolas La psychose à rebrousse-poil Ed. Eres Ramonville-Saint Agne France 1997).

[22] Arvanitakis K. The analytic frame in the treatment of schizophrenia and its relation to depression Int.Jour. of Psychoanal. 68,525,1987.


Возврат к списку публикаций


Новости и события


Рассылка анонсов и новостей






ВИДЕО с семинара Кернберга!
получить скидку 5%

КОНТАКТЫ
+7 (495) 565-30-35
 
10.00 - 20.00
ежедневно
info@group-analysis.ru
Ждем Вас! 


Международная Школа группового психоанализа к.псх.н. А.А. Тимошкиной

Групповой психоанализ (групп-анализ). Сертификационный курс IAGP (под патронатом COIRAG)

Супервизорская группа Тимошкиной (супервизии по субботам в Институте Психоанализа). Групповые супервизии. Открытые супервизии.